AFILIACION A MEDICINA PREPAGADA, POLIZAS EN SALUD Y PLANES COMPLEMENTARIOS .
Yurany Arango
Claudia Sánchez
Helen Restrepo
Lina cristina rodríguez
Susana barreneche
Leidy johana Ospina
RESEÑA
- El sistema de MP en Colombia nació en 1973.
- A comienzos de los años 90, el 80% de los colombianos aún no estaba cubierto en salud y solo un 5% podía pagar pólizas o prepagos. Con la ley 100 de 1993, el gobierno reformó el sistema de salud en Colombia para ampliar la cobertura.
- El gobierno reglamento dos modalidades en Colombia, la primera es el POS que es de carácter obligatorio, y la segunda son los planes complementarios, las pólizas de hospitalización y cirugía, medicina prepagada y planes de atención complementarios.
MEDICINA PREPAGADA
- Es una cobertura integral, en la que se pagan por anticipado los servicios, los use o no. Es vigilada por la Superintendencia Nacional de Salud, quien le garantiza al usuario unas condiciones de calidad, idoneidad y precio. Cada año el incremento que estas empresas pueden hacer es el IPC.
- En la MP también se paga copagos o cuotas moderadoras. Las urgencias deben atenderse incluso desde el mismo día de afiliación.
TARIFAS MP
Estas tarifas no incluyen IVA del 10%
Plan colectivo más de 15 personas Anual Semestral Mensual
Medico 100 Menores de 65 años 1’341.000 721.000 127.400
Médico 100 Edad 66 - 75 años 1’976.700 2’232.800 393.000
Médico 100 Edad 76 - 85 años 4’945.000 2’664.000 471.300
PLAN FAMILIAR (2 ó más personas) Anual Semestral Mensual
Médico 100 Menores de 65 años 1.526.000 819.000 1.526.000
Médico 100 Edad 66 - 75 años 4.793.500 2.579.000 461.500
Médico 100 Edad 76 - 85 años 5.640.400 5.640.400 539.200
PLAN INDIVIDUAL (1 persona Anual Semestral Mensual
Médico 100 Menores de 65 años 2.336.600 1.251.700 220.500
Descuento POS Mensual Semestral Anual
Valor 16.000 84.000 153.500
OBJETIVO DE LA MP
- Es la gestión para la prestación de servicios de salud, o la prestación directa de tales servicios, bajo la forma de prepago. Se entiende por prepago la modalidad de acceso a servicios de salud en la que su característica esencial es el acuerdo previo del tipo y las condiciones para su prestación, con diferentes modalidades de financiación.
- Los usuarios deben esperar entre 6 y 12 meses para acceder las cirugías programables o exámenes de alta complejidad.
- El 80% de los servicios se incluyen desde los primeros aportes.
- Hay excepciones como las cirugías de corazón, trasplantes, y otras cirugías complejas que tienen que esperar mínimo 2 años.
CONTRATO CON LA MP
- La vigencia de los contratos de prestación de servicios de MP no podrá ser inferior a un (1) año.
- El contrato de MP debe contener las firmas de las partes contratantes. Esta exigencia no se predica del contrato de seguro, toda vez que no se requiere la firma del tomador.
¿Pueden incluirse preexistencias al momento de renovar un contrato de MP?
- No podrá incluir como preexistencias al renovarse el contrato, enfermedades, malformaciones o afecciones diferentes a las que se padecían antes de la fecha de celebración del contrato inicial.
EL Afiliado a MP y el Afiliado a una EPS
- Un afiliado a una EPS tiene derecho a recibir todo lo que incluye el POS. Los que están en la MP, en los seguros de salud o planes complementarios no. A ellos, cada compañía les ofrece cosas distintas y les cobra según su valor. En el POS no hay preexistencias, es decir que si al afiliarse la persona tiene enfermedades anteriores, estarán cubiertas y atendidas sin costo adicional; en la MP, la atención de las enfermedades que la persona tenga antes de afiliarse se paga por aparte, según lo que cobre la clínica, el médico, etc.
ALGUNAS RESTRICCIONES
- Las intervenciones estéticas, no son cubiertas ni por el POS ni por las MP. Pero cuando son operaciones reconstructivas o necesarias para mejorar la salud, se puede cubrir por ambos sistemas; La diferencia es que con la EPS hay que hacer todo un proceso con médico general y convencer sobre la necesidad de la cirugía, mientras que en la MP se va directamente al especialista. En caso de las cirugías estéticas, la MP no las cubre, pero puede ofrecer una tarifa especial para hacerlas de forma particular.
- En el caso de operaciones de obesidad, cuando son problemas funcionales, no están incluidas en el POS, pero sí en la MP.
ENFERMEDADES CATASTROFICAS
- Las enfermedades terminales, así se diagnostiquen en etapas avanzadas y ya no sean curables pero sí tratables, tienen cobertura total por MP, salvo en caso de lo que la ley denomina preexistencias.
Eso significa que si una persona llega a una medicina prepagada con una enfermedad de estas, solo le cubren las nuevas enfermedades, porque las ya existentes las debe cubrir su EPS. Si por el contrario, el paciente llegó sano y una enfermedad catastrófica le aparece después de afiliado, la prepagada le debe dar un cubrimiento total.
PLANES COMPLEMENTARIOS
- Es una modalidad de contratación individual, familiar o colectiva que brinda ventajas comparativas de acceso a una red preferencial, mayor cobertura, comodidad y tecnología, ampliando los beneficios del POS con tarifas altamente competitivas.
- El contratante del Plan Complementario, debe estar afiliado al POS en calidad de Cotizante, y podrá tomar el Plan para él, para sus beneficiarios, y/o para todas las personas que así lo desee siempre y cuando estas se encuentren afiliadas al POS.
POLIZAS EN SALUD
- Se dirigen a proteger al asegurado mismo o a sus dependientes contra los riesgos que amenazan su salud, es decir, indemnizar los gastos necesarios de hospitalización por accidente o enfermedad, bien sea por tratamiento hospitalario o intervención quirúrgica, incluyendo los honorarios del médico, anestesiólogo, enfermera, etc.
- Con la expedición de la Ley 100 de 1993, se impone cierta restricción a la comercialización de los Seguros de Salud, en la medida en que para su contratación la compañía de seguros está obligada previamente a verificar la afiliación del tomador y su grupo asegurable al Régimen Contributivo del SGSSS o a alguno de los regímenes de excepción que consagra el artículo 279 de la citada Ley.
DIFERENCIAS CON LOS PLANES DE LA SEGURIDAD SOCIAL OBLIGATORIA
1. Estos planes son voluntarios a diferencia del POS que es obligatorio.
2. Se financian con recursos privados mientras que el POS se financia con recursos parafiscales en caso de contributivo y parafiscales y fiscales en el caso de subsidiado.
3. Son definidos por las entidades oferentes mientras que el POS es definido por la Comisión de Regulación en Salud, CRES.
4. El valor del plan y los copagos son definidos por la entidad oferente mientras que en el POS lo define el Estado a través de la Comisión de Regulación en Salud, CRES.
CASOS PRACTICOS
Medicina prepagada:
1. Juan esta afiliado al régimen contributivo en calidad de beneficiario. este desea que su grupo familiar acceda a los servicios de medicina prepagada. ¿Juan podrá el afiliar a su grupo familiar? ¿que tarifa debe pagar Juan?
R/: No puede afiliar a su grupo familiar porque solo el cotizante podría afiliarlos a los servicios adicionales que le prestaría la medicina prepagada, de igual manera Juan no debe pagar ninguna tarifa por que el no es el cotizante por lo tanto no afilia a nadie y el no es el que hace los aportes.
2. Carlos es un funcionario de la policía nacional y desea afiliase con su grupo familiar a un plan complementario de medicina prepagada para agrandar la cobertura en salud de el y su familia ¿podría el afiliar a su grupo familiar? ¿pagaría una tarifa mas alta por tratarse de un régimen de excepción?
R/: Carlos si puede afiliarse con su grupo familiar a medicina prepagada, la tarifa a pagar la imponen según la cobertura que el elija con el contratante según el articulo 279 de la ley 100 / 93 si se puede afiliar pero debe comprobar que pertenece a un régimen de excepción.
3. La señora Enriqueta tiene una insuficiencia en su vista (miopía). ella tiene medicina prepagada y quiere hacerse una cirugía para mejorar su visión ¿la señora Enriqueta si se puede hacer dicha operación?
R/: Para realizar cirugías de los ojos con láser, la medicina prepagada tiene una cobertura amplia, mientras que en las EPS es muy restringida y el problema debe ser muy grave. La prepagada No cubre las cirugías por defectos refractivos como la miopía, astigmatismo, hipermetropía, porque son enfermedades progresivas. La medicina prepagada a la que pertenece Doña Enriqueta no le cubre este tipo de cirugía.
Pólizas en salud :
1.Ana maría accedió a una póliza de salud en la cual no había clausula de renovación y desea renovarla pero la empresa no ¿tiene Ana maría derecho a que se le renueve su póliza de salud ?
R/: Ana maría no tiene derecho ya que no existe una clausula que pueda obligar a la empresa contratante a hacerlo .ella deberá entonces buscar la manera de afiliarse por otra parte si lo que desea es continuar con dicha póliza.
2. Diana Restrepo pertenece al régimen contributivo Y ella desea tener una póliza en salud pero no sabe la diferencia que existe entre los servicios prestados por el POS y los servicios que le puede cubrir o prestar dicha póliza .
R/: Un funcionario publico le explica a diana que las pólizas en salud evidencian lo "adicional'' que tiene por objeto la cobertura de actividades, intervenciones y procedimientos incluidos en el POS pero mejorados, como lo es la opción de acceder a una red prestadora de servicios dotada de alta tecnología, el cubrimiento de los períodos de carencia y procedimientos excluidos del POS, las condiciones de atención, comodidad, hotelería, enfermera, acompañante, etc.
Planes complementarios:
1. Andrés esta afiliado a la EPS sura y tiene como beneficiarios a su esposa e hijos ¿será posible que Andrés pueda afiliarlos a un plan complementario?
R/: Andrés si los puede afiliar ya que esta afiliado a una EPS en calidad de cotizante y todos están afilados al POS por lo cual pueden tener acceso a la afiliación de planes complementarios.
2. Carlos Andrés desea saber si el puede obtener de los servicios del POS condiciones de atención como hotelería, enfermera, acompañante entre otros, también Desea saber si los planes complementarios involucran aquellos procedimientos que no van encaminados al diagnostico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedades.
R/: Planes complementarios en ningún caso reemplazan al POS, por el contrario, nadie puede adquirirlos sin antes estar afiliado a alguno de los regímenes del SGSSS.
1. Juan esta afiliado al régimen contributivo en calidad de beneficiario. este desea que su grupo familiar acceda a los servicios de medicina prepagada. ¿Juan podrá el afiliar a su grupo familiar? ¿que tarifa debe pagar Juan?
R/: No puede afiliar a su grupo familiar porque solo el cotizante podría afiliarlos a los servicios adicionales que le prestaría la medicina prepagada, de igual manera Juan no debe pagar ninguna tarifa por que el no es el cotizante por lo tanto no afilia a nadie y el no es el que hace los aportes.
2. Carlos es un funcionario de la policía nacional y desea afiliase con su grupo familiar a un plan complementario de medicina prepagada para agrandar la cobertura en salud de el y su familia ¿podría el afiliar a su grupo familiar? ¿pagaría una tarifa mas alta por tratarse de un régimen de excepción?
R/: Carlos si puede afiliarse con su grupo familiar a medicina prepagada, la tarifa a pagar la imponen según la cobertura que el elija con el contratante según el articulo 279 de la ley 100 / 93 si se puede afiliar pero debe comprobar que pertenece a un régimen de excepción.
3. La señora Enriqueta tiene una insuficiencia en su vista (miopía). ella tiene medicina prepagada y quiere hacerse una cirugía para mejorar su visión ¿la señora Enriqueta si se puede hacer dicha operación?
R/: Para realizar cirugías de los ojos con láser, la medicina prepagada tiene una cobertura amplia, mientras que en las EPS es muy restringida y el problema debe ser muy grave. La prepagada No cubre las cirugías por defectos refractivos como la miopía, astigmatismo, hipermetropía, porque son enfermedades progresivas. La medicina prepagada a la que pertenece Doña Enriqueta no le cubre este tipo de cirugía.
Pólizas en salud :
1.Ana maría accedió a una póliza de salud en la cual no había clausula de renovación y desea renovarla pero la empresa no ¿tiene Ana maría derecho a que se le renueve su póliza de salud ?
R/: Ana maría no tiene derecho ya que no existe una clausula que pueda obligar a la empresa contratante a hacerlo .ella deberá entonces buscar la manera de afiliarse por otra parte si lo que desea es continuar con dicha póliza.
2. Diana Restrepo pertenece al régimen contributivo Y ella desea tener una póliza en salud pero no sabe la diferencia que existe entre los servicios prestados por el POS y los servicios que le puede cubrir o prestar dicha póliza .
R/: Un funcionario publico le explica a diana que las pólizas en salud evidencian lo "adicional'' que tiene por objeto la cobertura de actividades, intervenciones y procedimientos incluidos en el POS pero mejorados, como lo es la opción de acceder a una red prestadora de servicios dotada de alta tecnología, el cubrimiento de los períodos de carencia y procedimientos excluidos del POS, las condiciones de atención, comodidad, hotelería, enfermera, acompañante, etc.
Planes complementarios:
1. Andrés esta afiliado a la EPS sura y tiene como beneficiarios a su esposa e hijos ¿será posible que Andrés pueda afiliarlos a un plan complementario?
R/: Andrés si los puede afiliar ya que esta afiliado a una EPS en calidad de cotizante y todos están afilados al POS por lo cual pueden tener acceso a la afiliación de planes complementarios.
2. Carlos Andrés desea saber si el puede obtener de los servicios del POS condiciones de atención como hotelería, enfermera, acompañante entre otros, también Desea saber si los planes complementarios involucran aquellos procedimientos que no van encaminados al diagnostico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedades.
R/: Planes complementarios en ningún caso reemplazan al POS, por el contrario, nadie puede adquirirlos sin antes estar afiliado a alguno de los regímenes del SGSSS.
GLOSARIO
IPC: Índice de Precios al Consumidor.
Idoneidad: aptitud , competencia, capacidad, suficiencia.
MP: Medicina Prepagada.
Oferente: el que ofrece.
BIBLIOGRAFIA
Casos Régimen Exposiciones Régimen Contributivo
Tipos de aportantes
1- Carlos Orrego, identificado con cedula 70.076.090, labora para la empresa EPS Sanitos, adicionalmente recibe ingresos mensuales por $1.200.000 por asesorías contables y tiene a su cargo la empleada de servicio domestico. Explique que clase de aportante es y en que fechas debe realizar los aportes al SGSSI.
R/: Carlos Orrego, es un trabajador dependiente por lo tanto sus aportes en salud los hace su patrón también es un pequeño aportante por que debe afiliar a la empleada de servicio domestico y aportarle a ella el 8 % para salud .Según las fechas establecidas a Carlos le toca aportar en 12 día hábil por que el ultimo digito de su cedula termina en 90.
2- La empresa de alimentos el buen gusto tiene 19 empleados dependientes cuando envío su planilla en enero de 2009, quedo clasificado como pequeño aportante a principios de febrero del mismo año ingreso un nuevo nutricionista con contrato hasta diciembre del 2009, la empresa fue reclasificada como gran aportante. Para el año 2010 solo tendrá 19 empleados. ¿Cómo queda clasificada la empresa finalmente, explique su respuesta.
R/: Teniendo como base que los pequeños aportantes Son aquellos empleadores que tienen a su servicio menos de 20 trabajadores.la empresa el buen gusto debe hacer cada 10 meses un registro por lo tanto no la deberían haber reclasificado como gran aportante y para diciembre que debe presentar otra vez la planilla y el nutricionista solo tenía contrato hasta dicho mes entonces para el 2010 se clasificara como pequeño aportante porque solo tendrán 19 trabajadores a su servicio.
3- Adriana Pérez tiene un contrato de prestación de servicios con la Universidad de las Américas. El numero de Nit es 43505324-1 ella desea saber que clase de aportante es, porque medios envía la planilla integrada y que día le corresponde realizar el pago de aportes al Sistema de Seguridad Social Integrada.
R/: Adriana Pérez es una trabajadora independiente y hace parte de los pequeños aportantes por lo tanto deberá presentar una autoliquidación de aportes mediante formulario físico y debe presentar esta declaración mensualmente. Ella debe realizar la planilla integrada manual y le toca realizar sus aportes al SGSSI el 4 día hábil del mes por que su último digito del NIT es 24 seria 5 día hábil.
Licencias remuneradas y no remuneras en el sector público y privado
4- ¿Cuándo se muere un familiar y a los dos días se muere otro, a cuántos días se tiene derecho a licencia por luto?
R/: Teniendo en cuenta que en caso de fallecimiento del su cónyuge, compañero o compañera permanente o de un familiar hasta el segundo grado de consanguinidad se da una licencia remunerada por luto de cinco (05) días hábiles, pero si su familiar no está dentro del dicho rango no tiene derecho a licencias remuneradas por luto.
Entonces en este caso se tendría que tomar en cuenta dos opciones:
• la primera seria: si los dos parientes tienen hasta el segundo grado de consanguinidad o primero legal es decir “la esposa” se le deben reconocer las dos licencias remuneradas por luto.
• la segunda :si por el contrario uno de sus familiares no pertenecen a el grado de consanguinidad no tiene derecho a licencias remuneradas y un familiar si este en el grado de consanguinidad tanto solo se le reconoce los cinco días del pariente que está en el segundo grado de consanguinidad.
5- Un empleado se encuentra en licencia y durante ese periodo es retirado de su cargo.
Es legal el acto por parte del empleador
¿A qué tiene derecho este empleado por ley?
Existiendo una demanda, ¿puede este trabajador reclamar su salario hasta que la decisión quede en firme?
• R/: Es legal el acto por parte del empleador: no es legal que se despida un empleado solo porque esta de licencia en tal caso el empleador deberá esperar que se cumpla el contrato laboral.
• ¿A qué tiene derecho este empleado por ley? A pesar que el Código Laboral establece claramente las Justas Causas por las cuales el empleador puede terminar el contrato de trabajo de su trabajador, comprendidas en el artículo 26 del artículo 361 de 1997, es menester que al trabajador se le permita hacer sus descargos, dar sus explicaciones y con ello, evitar cometer un despido injusto.
• Existiendo una demanda, ¿puede este trabajador reclamar su salario hasta que la decisión quede en firme? Si, el empleador lo despide solo porque esta de licencia y el empleado demanda este tiene derecho a que se le pague todo lo que se le deba hasta completar el contrato laboral.
6- En caso de muerte de un hijo, ¿cuántos días de licencia se le dan a un empleado? ¿Remunerados o no?
R/: ¿cuántos días de licencia se le dan a un empleado? por luto de cinco (5) días hábiles, cualquiera sea su modalidad de contratación o de vínculo laboral
¿Remunerados o no? sí, porque al fallecer cualquier familiar, primero en afinidad y primero en civil, tiene derecho a una licencia remunerada. Este hecho se deberá demostrar mediante documento que será expedido por la autoridad competente, dentro de los treinta (30) días siguientes de la ocurrencia.
Planilla Integrada de Liquidación de Aportes
7- La empresa MPI tiene 15 trabajadores y quiere usar la planilla con una aseguradora del barrio que se llama los picaros, pero esta no se encuentra dentro de las administradoras autorizadas. ¿Qué debe hacer la empresa?
R/: La empresa MPI primero debe acudir a las administradoras que se encuentren legalmente vinculadas a la superintendencia Nacional de Salud y cuando ubique una aseguradora legalmente vinculada puede acceder al servicio atraves de un asesor el cual le indicara que debe y como puede hacerlo.
Debido a que la empresa MPI, son pequeños aportantes debe presentar la planilla manualmente y una persona del operador de manera presencial diligenciara los campos correspondientes
8- A Juanita Pérez la contrato una familia para empleada domestica y le harán todos los pagos, pero ella quiere hacer los pagos como cotizante. ¿Si se podrá?
R/: Juana Pérez debe ser afiliada al régimen contributivo y es afiliada como cotizante por su patrón el cual le aporta un 8% a salud y ella el 4% restante.
9- Una madre comunitaria del hogar los leoncillos, hará los pagos ella misma. ¿Si lo podrá hacer ella?
R/: la madre comunitaria del hogar los leoncitos no puede hacer los pagos ella sola porque La Organizaciones Administradora del Programa Hogares de Bienestar recaudarán la suma citada, mediante la retención Y giro del porcentaje descrito, a la Entidad Promotora de Salud, EPS, escogida por la Madre Comunitaria, dentro de la oportunidad prevista por la Ley para el pago de la cotizaciones. Como el ICBF es su contratante pagara el 8% de sus alud y ella un 4%.
Intereses por mora y pagos extemporáneos.
10- El Señor Justiniano Ramírez tiene una incapacidad de 10 días y la EPS se niega a pagarla porque el empleador tiene una mora en el pago de aportes, la cual fue notificada a tiempo al empleador.
R/: Al ser el empleador notificado por mora este debe pagarle a su empleador Justiniano Ramírez toda la incapacidad y adicionalmente pagar los aportes en mora y la multa por su irresponsabilidad de pago.
11- En el mismo caso anterior, 10 días de incapacidad, pero el empleador pagó extemporáneamente y la EPS recibió el aporte, y se niega a pagar la incapacidad.
R/: En caso de que el empleador allá pagado sus aportes y tiene la forma de comprobarlo la EPS tiene la obligación de pagar la incapacidad porque ya recibió el dinero y por lo tanto el empleador no está en mora.
12- La beneficiaria de Justiniano llega la Hospital `Todo Corazón` y no fue atendido porque la EPS no autoriza el servicio ya que el empleador no ha realizado el pago de aportes.
R/: la beneficiaria de Justiniano debe comprobar el pago de cotizante, en la que se demuestre la deducción la EPS la debe atender y en este caso la EPS arregla cuentas con el empleador.
Licencias de maternidad y paternidad
13- ¿Qué pasa cuando padre y madre cotizan en salud?
R/: Ambos deberán afiliarse a la misma EPS y el IBC se sacara del menor aporte de dinero es decir si el esposo gana dos salarios pero la mujer solo uno entonces se cotizara sobre el menor salario es decir sobre el salario de la mujer pero los beneficiarios no deberán estar a cabeza de los dos cotizantes solo de uno.
14- ¿Qué pasa cuando solo la madre cotiza en salud?
R/: Todo su grupo familiar incluyendo el conyugue estará aliado y tendrá derecho a la cobertura del pos. Y se deberá comprobar con documentación el estado de su grupo familiar.
15- ¿Qué pasa cuando solo el padre cotiza en salud?
R/: Pasa lo mismo todo su grupo familiar incluyendo el conyugue estará aliado y tendrá derecho a la cobertura del pos y se debe comprobar con documentación el estado de su grupo familiar.
Incapacidad por enfermedad general ambulatoria y hospitalaria e incapacidad por accidente de trabajo o enfermedad laboral
16- Xenia Rodríguez secretaria de empresa textil de 52 años quien presenta , adinamia, mareos constantes, disnea a pequeños esfuerzos consulta a su médico quien la incapacita por 3 días y la remite para evaluación por cardiología; durante esta incapacidad es evaluada por el especialista y le ordena exámenes y estudios para lo cual requiere ser internada por 8 días; el egreso de hospitalización la incapacita por 20 días, al regresar nuevamente a trabajar presenta deterioro marcado y es nuevamente incapacitada por 30 días y programada para trasplante coronario; en espera de su donante continua con prorrogas de incapacidad de 28 días presentándose a su empleo cuando lleva 164 días de incapacidad, debido a sus deterioro la incapacitan nuevamente por 28 días, donde llevando 14 días es internada para su trasplante donde tiene una incapacidad de 90 días. Proceda a liquidar la incapacidad de Xenia, teniendo en cuenta que su ingreso base de liquidación es de 1.800.000.
R/: Xenia Rodríguez la incapacitaron por enfermedad general la cual fue de 268 días de los cuales son reconocidos por la EPS 180 días su IBC es de 1.800.000 x 12.5 % equivale a 225.000 este es el IBC.
225.000 x 66.67% equivale a 150.007,5 / 30 días equivale a 5.000,25 por día.
225.000 x 50% equivale a112.500 / 30 días equivale a 3750 por día.
225.000 x 50% equivale a 112.500 / 30 días equivale a 3750 por día pero es todos días los cancela el fondo pensional.
Entonces a la señora le reconocen por incapacidad por los primeros 90 días son 450.022,5 y los segundos 90 días es 337.500, se suman lo de la EPS 787.522,5 este es el valor que cancela.
Como Xenia estuvo incapacitada por 268 días de los cuales 180 le cubre la EPS y los otros 88 días es los cubre la empresa ya que hay que tramitar al fondo de pensiones, entonces le pagaran 330.000 “en los días de incapacidad no hay que pagar parafiscales, ni ARP.
Entonces a la señora Xenia le cancelan por todo 1`117.225,5.
17- Juan es un empleado de Fabricato , para llegar a su trabajo el bus de esta empresa lo recoge a las 6 am, camino a su casa el bus colisiona contra un árbol presentándose varios heridos entre ellos JUAN que sufre fractura de cadera, por lo que es llevado a un hospital cercano donde permaneció hospitalizado 1 mes. Defina cuanto seria el valor que le debe reconocer por incapacidad si su salario mensual es de1.500.000.
R/: Según (Art. 9, Decreto 1295 de 1994).Es considerado accidente de trabajo el que se produce durante el traslado de los trabajadores desde su residencia a los lugares de trabajo o viceversa, cuando el transporte lo suministre el empleador .La incapacidad la debe pagar la ARP por que este hecho ocurrió por causa o por ocasión del trabajo y se le reconocerán 30 días ya que la ARP le cubre desde el segundo día de ocurrido el suceso. Entonces:
• 1'500.000 x 12.5 = 187.500
EL IBC DE JUAN ES DE 187.500
• 187.500 x 100% = 18’750.000 / 30 = 625.000 Porque la ARP reconoce el 100% de la Incapacidad.
18- Sandra es una empleada del hospital la María, en el área de servicios generales, consulta en su EPS COOMEVA en la cual fue atendida por urgencias con un diagnostico de Bronquitis aguda, el medico define que requiere incapacidad laboral por cinco días y consultar nuevamente para revisión y evolución de la enfermedad. ¿Para este caso defina: Quien será el pagador de la incapacidad de Sandra y cual será el valor total que será reconocido por su incapacidad, teniendo en cuenta que devenga mensualmente 515.000 pesos.
R/: A Sandra se le reconocen cinco días de incapacidad por que no es prorroga de otra y además le corresponde a la EPS cubrirle el tiempo en él que se encuentra incapacitada laboralmente.
Se saca el IBC de 515.000 pesos y se le reconocen las 2/3 del IBC
• 515.000 x 12.5% = 64.375 del IBC.
• 64.375 x 66.67% = 42.918,812 / 30 = 1.430,627
• 1.430,627 x 5 = 7.153.135
Valor que se cubre por enfermedad general es de 7.153,135.
Medicina Prepagada, pólizas en salud y Planes complementarios
19- Claudia es una trabajadora Independiente no se encuentra en el P.O.S, y desea afiliarse a la Medicina Prepagada, ¿qué puede hacer?
R/: Teniendo como base la ley 100 /93 que nos clarifica que las medicinas prepagadas son complemento del POS. Claudia primero deberá afiliarse al POS y luego podrá acceder a medicina prepagada.
20- Giovanny consulto por urgencias por enfermedad general el médico le da una incapacidad por 20 días que porcentaje le cubre la E.P.S. y cuanto le cubre la prepagada.
R/: El POS le cubre todo lo de la enfermedad a Giovanni pero la prepagada solo le cubre lo de hospedaje y comodidades como: habitación individual entre otros pero como el no está hospitalizado la medicina prepagada no cubre en incapacidades generales y la EPS debe asumir el 100 % de la incapacidad por que la medicina prepagada son planes que se adicionan al POS.
21- A Juliana le diagnostica Astigmatismo, ella quiere practicarse la cirugía tiene E.P.S Coomeva y Prepagada de Coomeva por cual entidad se puede hacer la cirugía.
R/: La cirugía de astigmatismo de juliana no lo cubre ni la EPS ni la medicina prepagada por ser una enfermedad progresiva por lo tanto la EPS le brinda ayudas como lentes y la medicina prepagada le brinda a juliana unas tarifas especiales con rebajas en el costo en laboratorios que tengan contratos con ellos.
Régimen de excepción
22- Don Orlando es un coronel jubilado de la policía el cual se casa con la señora María; ¿La señora María se puede afiliar al mismo régimen de su esposo Orlando?
R/: Si se puede afiliar como beneficiario si demuestra su unión con el señor Orlando mostrando la partida de matrimonio.
23- ¿Cómo es la afiliación al SGSS de un afiliado al régimen de excepción si labora en otra parte?
R/: El señor solo debe estar afiliado al régimen de excepción ya que si se afilia al SGSSS está cayendo en una multiafiliación por lo tanto el señor lo que debe hacer es una declaración adicional de ingresos en la cual incluya el salario adicional que se gana, pero siempre estará bajo el régimen de excepción y con esa declaración de ingresos adicionales se le sacara el IBC teniendo en cuenta todo lo que gana.
24- ¿Cuál es el plazo máximo de reembolso cuando un afiliado al régimen de excepción es atendido en una EPS?
R/: Cuando la persona afiliada a un régimen de excepción, sin tener derecho a ello, reciba servicios de salud de una Entidad Promotora de Salud o de una Institución Prestadora de Servicios que no haga parte de la red de servicios del régimen de excepción, existirá obligación de estas entidades de solicitar el reembolso al régimen de excepción al cual pertenece el usuario, debiendo sufragar este último. El plazo máximo para el reembolso será de treinta (30) días contados a partir de la fecha de presentación de la cuenta respectiva, solo pena de que deban ser reconocidos los intereses moratorios a que alude el artículo cuarto 37 del Decreto-ley 1281 de 2002.
